مقدمة
إن معدلات الإصابة بالمرض والوفيات المرتبطة بزيادة الوزن أو السمنة معروفة في مهنة الطب منذ زمن أبقراط قبل أكثر من 2500 عام. يشير الوزن الزائد إلى الوزن فوق النطاق “العادي”، مع تحديد المعدل الطبيعي على أساس البيانات الاكتوارية. ويتم تحديد ذلك عن طريق حساب مؤشر كتلة الجسم (مؤشر كتلة الجسم، الذي يُعرف بأنه الوزن بالكيلو جرام مقسومًا على مربع الطول بالمتر). يتم تعريف الوزن الزائد على أنه مؤشر كتلة الجسم يتراوح بين 25 إلى 29.9 كجم/م2؛ يتم تعريف السمنة على أنها مؤشر كتلة الجسم اكثر من 30 كجم / م 2. يتم تعريف السمنة الشديدة على أنها مؤشر كتلة الجسم اكبر من 40 كجم/م2 (أو ≥35 كجم/م2 في وجود أمراض مصاحبة) (الحاسبة 1). على الرغم من أن هذه التعريفات القاطعة مفيدة سريريًا، فمن الواضح أن المخاطر الناجمة عن زيادة كتلة الجسم تتبع سلسلة متواصلة وتختلف بشكل كبير بين الأفراد.
أهمية فقدان الوزن
الأساس المنطقي الطبي لفقدان الوزن لدى الأشخاص الذين يعانون من السمنة هو أن السمنة مرض يرتبط بزيادة كبيرة في معدل الوفيات و العديد من المخاطر الصحية، بما في ذلك داء السكري من النوع الثاني وارتفاع ضغط الدم و الكولسترول وأمراض القلب التاجية. كلما ارتفع مؤشر كتلة الجسم (BMI)، زاد خطر الإصابة بالأمراض والوفيات . من المرجح أن تكون العلاقة بين مؤشر كتلة الجسم والوفيات متشابهة بالنسبة لجميع الأجناس والأعراق، ولكن الحد الأدنى لمؤشر كتلة الجسم حيث تظهر المخاطر الزائدة قد يختلف. تتم مراجعة هذه المخاطر بالتفصيل بشكل منفصل. (السمنة لدى البالغين: العواقب الصحية”.)
طريقة العلاج
تعتمد طريقة العلاج الموضح أدناه على أدلة التجارب السريرية المتاحة (التي تمت مراجعتها في المواضيع الفردية)، والخبرة السريرية، وتفضيلات المريض، ويتفق إلى حد كبير مع التوصيات العالمية.
أهداف العلاج
– الهدف من العلاج هو منع أو علاج أو عكس مضاعفات السمنة وتحسين نوعية الحياة. بمجرد ان يفقد الانسان 5 % من لبوزن تبدا الفوائد الصحية. ومع ذلك، لدى العديد من المرضى هدف فقدان الوزن بنسبة 30 % أو أكثر أقل من وزنهم الحالي، وهو هدف لا يمكن تحقيقه في كثير من الأحيان بدون جراحة لعلاج البدانة. مع مقاييس نمط الحياة وحدها، يكون فقدان الوزن بنسبة 5 إلى 7 بالمائة من وزن الجسم أكثر شيوعًا ولكن غالبًا ما يكون من الصعب الحفاظ عليه. في التجارب التي تقارن العلاج الدوائي مع العلاج الوهمي، يعتبر فقدان الوزن بنسبة 5 إلى 10 بالمائة باستخدام كل من التدخل الدوائي والسلوكي استجابة جيدة للغاية، ويعتبر فقدان الوزن الذي يتجاوز 10 بالمائة استجابة ممتازة. وبالتالي، من المفيد فهم الحجم المتوقع لفقدان الوزن مع أي تدخل معين من أجل مواءمته مع هدف المريض. تجدر الإشارة إلى أنه في تجربة عشوائية، أدى العلاج باستخدام سيماجلوتيد إلى فقدان الوزن بنسبة 14.9 بالمائة في المتوسط، مع تحقيق ما يقرب من ثلث المرضى فقدان الوزن بنسبة اكثر من 20 بالمائة في عام واحد . تشير هذه النتائج إلى أن التطورات في العلاجات الدوائية قد تؤدي في نهاية المطاف إلى نتائج فقدان الوزن تقترب من تلك التي تظهر في جراحة السمنة.
تحديد المرضى
يتضمن تقييم حالة المخاطر العامة للفرد تحديد درجة الوزن الزائد (مؤشر كتلة الجسم [BMI])، ووجود السمنة في منطقة البطن (محيط الخصر)، ووجود عوامل خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) (على سبيل المثال، ارتفاع ضغط الدم، مرض السكري، ارتفاع الكولسترول) أو غيرها من الأمراض المصاحبة (على سبيل المثال، توقف التنفس أثناء النوم، مرض الكبد الدهني).
العلاقة بين مؤشر كتلة الجسم وخطر حدوث مضاعفات صحية مرتبطة بالوزن تسمح بتحديد المرضى المناسبين للتدخل في إنقاص الوزن.
خطر ضئيل أو معدوم : يرتبط مؤشر كتلة الجسم الذي يتراوح من 20 إلى 25 كجم/م2 بزيادة طفيفة أو معدومة في خطر ما لم يكن محيط الخصر مرتفعًا (علامة على زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية) أو اكتسب الشخص أكثر من 10 كجم منذ سن 18 عامًا.
مخاطر منخفضة : يمكن وصف الأفراد الذين يتراوح مؤشر كتلة الجسم لديهم من 25 إلى 29.9 كجم/م2، والذين ليس لديهم عوامل خطر للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية أو غيرها من الأمراض المصاحبة المرتبطة بالوزن، بأنهم معرضون لخطر منخفض، خاصة إذا كانوا أكبر سنًا. وينبغي أن يتلقوا المشورة بشأن الوقاية من زيادة الوزن، بما في ذلك المشورة بشأن العادات الغذائية والنشاط البدني.
خطر معتدل : الأفراد الذين يتراوح مؤشر كتلة الجسم لديهم بين 25 و29.9 كجم/م2 ولديهم واحد أو أكثر من عوامل خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (السكري، ارتفاع ضغط الدم، ارتفاع الكولسترول)، أو الذين يتراوح مؤشر كتلة الجسم لديهم من 30 إلى 34.9 كجم/م2، معرضون لخطر معتدل. يجب تقديم هؤلاء المرضى أو إحالتهم إلى تدخل سلوكي مكثف ومتعدد المكونات. يتضمن ذلك أدوات واستراتيجيات لإجراء تغييرات في النظام الغذائي، وزيادة النشاط البدني، ودعم فقدان الوزن والحفاظ عليه. وينبغي أيضا النظر في العلاج الدوائي.
مخاطر عالية : الأفراد الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم من 35 إلى 40 كجم/م2 معرضون لخطر كبير، وخاصة أولئك الذين تتراوح أعمارهم بين 20 إلى 39 [28]، وكذلك أولئك الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم أعلى من 40 كجم/م2. يجب أن يتلقى الأفراد في الفئات الأكثر تعرضًا للخطر العلاج الأكثر فعالية (التدخل السلوكي المكثف متعدد المكونات، والعلاج الدوائي، وجراحة السمنة).
يتم حساب مؤشر كتلة الجسم ( BMI)على النحو التالي:
مؤشر كتلة الجسم = وزن الجسم (بالكجم) ÷ مربع الطول (بالأمتار)
يتم قياس محيط الخصر بالنحو التالي:
المكان الذي يقاس فيه محيط الخصر:
بشريط قياس معدني أو بلاستيكي غير قابل للتمدد، يوضع حول البطن موازياً للأرضية عند مستوى العرف الحرقفي مع وقوف المريض . يعتبر محيط الخصر الذي يبلغ اكبر من 40 بوصة (102 سم) للرجال و 35 بوصة (88 سم) للنساء مرتفعًا ويدل على زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. في نطاق مؤشر كتلة الجسم الذي يتراوح بين 25 إلى 35 كجم/م2، قد يشير محيط الخصر المتزايد إلى الحاجة إلى علاج أكثر فعالية.
العلاج الأولي
الإدارة الأولية للأفراد الذين قد يستفيدون من فقدان الوزن هي تدخل شامل في نمط الحياة: مزيج من النظام الغذائي، وممارسة الرياضة، وتعديل السلوك. يجب على جميع المرضى الذين قد يستفيدون من فقدان الوزن الحصول على المشورة بشأن النظام الغذائي وممارسة الرياضة وأهداف فقدان الوزن. يسهل عنصر تعديل السلوك الالتزام بالنظام الغذائي وأنظمة التمارين الرياضية، ويتضمن مراقبة ذاتية منتظمة لتناول الطعام والنشاط البدني والوزن. تتم مراجعة دور العلاج السلوكي والنظام الغذائي وممارسة الرياضة في علاج السمنة بالتفصيل بشكل منفصل.
التدخل الشامل في نمط الحياة
أحد الأمثلة على برنامج التدخل الشامل الناجح في نمط الحياة هو برنامج الوقاية من مرض السكري (DPP)، والذي تم استخدامه لاحقًا في دراسة Look AHEAD (العمل من أجل الصحة في مرض السكري). كان الهدفان الرئيسيان لتدخل أسلوب حياة DPP هما فقدان الوزن بنسبة 7 بالمائة على الأقل من خلال اتباع نظام غذائي قليل الدهون وناقص السعرات الحرارية وما لا يقل عن 150 دقيقة من التمارين أسبوعيًا (مثل المشي السريع). تم استخدام العديد من المكونات السلوكية للمساعدة في تحقيق هذه الأهداف، بما في ذلك التدريب على الإدارة الذاتية السلوكية، ومديري الحالات الفردية، والجلسات الجماعية و/أو الفردية، واستراتيجيات الالتزام الفردي، وشبكة من التدريب، والتغذية الراجعة، والدعم السريري. باستخدام هذا النهج، كان التدخل في نمط الحياة أكثر فعالية للوقاية من مرض السكري من التدخل الدوائي (الميتفورمين)؛ 58 مقابل 31 بالمائة تخفيض المخاطر عند 3.1 سنة.
على الرغم من أن عددًا من برامج إنقاص الوزن المتاحة تجاريًا تفتخر بخسارة الوزن بنسبة تزيد عن 10 بالمائة، فقد أظهر التحاليل لـ 22 دراسة سلوكية لفقدان الوزن ما يزيد قليلاً عن 4 بالمائة من متوسط الخسارة مقارنة بـ 1 بالمائة للمجموعات الضابطة، مع أقصى تأثير خلال الأشهر الستة الأولى. بعد بدء العلاج. وللأسف، كما هو الحال مع علاجات السمنة الأخرى، كان الحفاظ على فقدان الوزن الأولي هذا أمرًا صعبًا .
العلاج الغذائي
تؤدي أنواع كثيرة من الأنظمة الغذائية إلى خسارة متواضعة في الوزن. تشمل الخيارات الأنظمة الغذائية المتوازنة منخفضة السعرات الحرارية، أو قليلة الدهون/منخفضة السعرات الحرارية، أو متوسطة الدهون/منخفضة السعرات الحرارية، أو منخفضة الكربوهيدرات، بالإضافة إلى حمية البحر الأبيض المتوسط. يمكن تناول الوجبات الغذائية بشكل تقليدي أو على أساس مقيد بفترة زمنية (أي الصيام المتقطع). يعد الالتزام بالنظام الغذائي مؤشرا هاما لفقدان الوزن، بغض النظر عن نوع النظام الغذائي المختار .
وبالتالي، فإننا ننصح بتصميم نظام غذائي يقلل من استهلاك الطاقة إلى أقل من إنفاق الطاقة وفقًا لتفضيلات المريض الفردية، بدلاً من التركيز على تركيبة المغذيات الكبيرة في النظام الغذائي. إضافة الاستشارة الغذائية قد تسهل فقدان الوزن، خاصة خلال السنة الأولى.
خلصت الدراسات الأيضية التي تستخدم أحدث التقنيات إلى أن معظم البالغين سيفقدون الوزن عند تناولهم أقل من 1000 سعرة حرارية في اليوم. وبالتالي، حتى الأشخاص الذين يشعرون بالقلق من أنهم “مقاومون لعملية التمثيل الغذائي” لفقدان الوزن سوف يفقدون الوزن إذا التزموا بنظام غذائي يتراوح بين 800 إلى 1200 سعرة حرارية في اليوم.
من المتوقع أن يؤدي تقييد السعرات الحرارية بشكل أكثر شدة إلى فقدان الوزن بسرعة أكبر، ولكن المقارنة مع صيغ النظام الغذائي 400 مقابل 800 سعرة حرارية / يوم لم تظهر أي فرق في فقدان الوزن، ربما بسبب تباطؤ معدل الأيض أثناء الراحة. ولذلك ننصح باتباع نظام غذائي يتكون من أكثر من 800 سعرة حرارية في اليوم.
بالإضافة إلى ذلك، بسبب التكيف الهرموني للجسم مع الجوع المتصور، فمن الصعب الحفاظ على نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية على المدى الطويل. ومع ذلك، يمكن استخدام هذه الأنظمة الغذائية في حالات معينة عند الحاجة إلى فقدان الوزن السريع (على سبيل المثال، للحصول على التحكم الأيضي في داء السكري من النوع 2 غير المنضبط أو ارتفاع ضغط الدم، أو استعدادًا لإجراء جراحي مثل استبدال المفاصل، أو جراحة السمنة، أو زرع الأعضاء).
تُستخدم أحيانًا أنماط غذائية أخرى، مثل الصيام المتقطع (على سبيل المثال، صيام اليوم البديل أو التغذية المقيدة بالوقت) لتعزيز فقدان الوزن، على الرغم من أن الأدلة على فعاليتها غير واضحة.
بغض النظر عن النظام الغذائي أو النمط الغذائي الذي يتم اختياره، فإن المراقبة المستمرة من قبل كل من الطبيب والمريض ضرورية لنجاح العلاج. يجب جدولة الزيارات المتكررة مع الطبيب أو اختصاصي التغذية أو السلوكي على فترات منتظمة لتقييم العوائق ومناقشة الخطوات التالية وتقديم التشجيع.
إذا كان فقدان الوزن أقل من 5 بالمائة في الأشهر الستة الأولى، فيجب تجربة شيء آخر.
ممارسة الرياضة
على الرغم من أنها أقل فعالية من القيود الغذائية في تعزيز فقدان الوزن، إلا أن زيادة إنفاق الطاقة من خلال النشاط البدني يعد مؤشرا قويا للحفاظ على فقدان الوزن. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للنشاط البدني أن يخفف من فقدان الكتلة الخالية من الدهون (مثل العضلات) أثناء فقدان الوزن النشط .
يجب ممارسة النشاط البدني لمدة 30 دقيقة تقريبًا أو أكثر، خمسة إلى سبعة أيام في الأسبوع، لمنع زيادة الوزن وتحسين صحة القلب والأوعية الدموية .
يبدو أن هناك تأثيرًا للجرعة على النشاط البدني وفقدان الوزن، ومن الضروري ممارسة كميات أكبر بكثير من التمارين لتحقيق خسارة كبيرة في الوزن في حالة عدم وجود نظام غذائي مقيد بالسعرات الحرارية. لذلك، عندما يكون فقدان الوزن هو الهدف المنشود، يجب الجمع بين النظام الغذائي المقيد بالسعرات الحرارية مع تقليل وقت الجلوس وزيادة النشاط البدني؛ وينبغي زيادة النشاط تدريجيا مع مرور الوقت كما هو مسموح به.
يفضل استخدام برنامج متعدد المكونات يتضمن المشي وتمارين المقاومة.
ينبغي مراعاة الظروف الطبية الحالية والعمر والتفضيلات لأنواع التمارين عند اتخاذ القرارات.